El Dr. Ramiro Cabello, jefe asociado del Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, explica los buenos resultados de un proyecto de este hospital en el manejo perioperatorio de los pacientes que tienen que ser sometidos a una cistectomía radical.
Sobre el cáncer de vejiga…
Antes de hablar de la estrategia que ha adoptado su hospital para los pacientes con cáncer de vejiga, ¿puede explicarnos cuáles son los síntomas de esta enfermedad, las cifras más importantes y las posibilidades de supervivencia que se dan en la actualidad?
El síntoma más frecuente asociado al cáncer de vejiga es la hematuria, o lo que es lo mismo, la presencia de sangre visible de forma evidente en la orina. Sangre que aparece de forma intermitente y sin signos de alarma. En ocasiones, se detecta en forma microscópica en una analítica de orina, siendo el color de la orina de aspecto normal.
También puede manifestarse a través de otras alteraciones de la micción, como puede ser la urgencia para orinar y el aumento de frecuencia urinaria.
El cáncer de vejiga es un problema de salud muy importante. Se trata del quinto cáncer en incidencia global y el segundo en frecuencia en el aparato genitourinario. El tumor vesical aparece con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, donde hay una elevada comorbilidad y fragilidad, siendo su principal factor de riesgo el tabaco. En cifras generales, para 2023 se estima que se diagnosticarán más de 21.500 nuevos casos en España.
Aunque es uno de los tumores que mayor supervivencia tiene, ocupó el octavo lugar en 2021 del total de muertes por cáncer. La mayoría de los fallecidos fueron hombres, entre los que el cáncer de vejiga supone la quinta causa de muerte por una enfermedad oncológica.
¿Cuáles son los casos en los que se debe intervenir con una cistectomía radical, es decir, la extirpación de la vejiga?
Planteamos realizar esta cirugía en aquellos pacientes que presentan un cáncer vesical infiltrante, o lo que es lo mismo, que afecta a la pared muscular de la vejiga. También se puede indicar en casos refractarios o recurrentes a tratamiento conservador (resección transuretral e instilaciones vesicales con quimioterápicos/BCG) y en tumores agresivos con una elevada probabilidad de recurrencia y/o progresión.
El cáncer vesical es un tumor agresivo. Si se diagnostica en etapas iniciales de la enfermedad tiene buen pronóstico, pero en los casos de diagnóstico tardío en estadios avanzados tiene una elevada mortalidad. Desgraciadamente, la cistectomía es una cirugía radical que está asociada a una elevada morbi-mortalidad, así como a complicaciones perioperatorias.
Ahora sí, háblenos de la estrategia de la Fundación Jiménez Díaz en el manejo perioperatorio de los pacientes que precisan cistectomía radical. ¿En qué consiste y cuáles son los resultados obtenidos?
Desde la Sección de Urología donde tratamos tumores del aparato genitourinario, y a través de nuestra Unidad de Cáncer Urotelial -de la que forman parte los doctores Juan Ignacio Monzó, Elena Buendía y Leslie Cuello- decidimos revisar por completo el proceso que conlleva la cistectomía, desde su indicación, optimización de la situación del paciente previa a la cirugía, la propia técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio, hasta la revisión postquirúrgica, para detectar los puntos de mejora basados en la evidencia científica actual.
“En la Fundación Jiménez Díaz realizamos entre 35 y 40 cistectomías por año. Evaluamos cada caso con el fin de seleccionar la mejor cirugía. El 96,5% son casos en los que se realizan cirugías mínimamente invasivas”
Todas las acciones mejorables emergidas de este análisis requirieron un trabajo multidisciplinar, articulando muchos servicios. Comenzamos durante el año 2021 a coordinar todos los procedimientos sugeridos por los servicios implicados (Endocrinología y Nutrición, Onco-Geriatría, Psico-Oncología, Enfermería, Anestesia y un médico experto en cuidados postoperatorios quirúrgicos).
Este trabajo multidisciplinar ha permitido reducir las complicaciones perioperatorias un 8%, las complicaciones graves un 32%, la tasa de trasfusión sanguínea un 6%, la necesidad de reintervención (precoz un 16,8% o tardía un 4,8%), así como el tiempo de ingreso hospitalario un 46%.
La apuesta por la mínima invasión
¿Todos los casos son operados por la vía robótica o aplican más procedimientos a la hora de extirpar el órgano?
El Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz es un centro de alta complejidad donde realizamos entre 35 y 40 cistectomías por año. Resulta esencial centralizar esta cirugía en unidades especializadas, como ocurre en nuestra Unidad de Cáncer Urotelial, que cuenta con urólogos altamente cualificados.
Evaluamos cada caso de forma individualizada, con el fin de seleccionar adecuadamente a los pacientes para realizar la mejor cirugía, con la menor agresión posible. Apostamos por la cirugía mínimamente invasiva, ya sea robótica o laparoscópica en la mayoría de los casos (96,5%), aunque no hay que olvidar que en ocasiones la situación del paciente obliga a recurrir a la cirugía abierta (3,22%).
¿Por qué, además de urólogos, intervienen este proceso oncólogos, nutricionistas, geriatras o rehabilitadores? ¿Qué papel juegan estos especialistas en la estrategia?
El urólogo es el especialista que diagnostica, trata y sigue la evolución del paciente con cáncer de vejiga. En los últimos años hemos aprendido que, para mejorar los resultados obtenidos, tenemos que trabajar conjuntamente con otras especialidades.
El papel del oncólogo es esencial cuando planteamos la administración de quimioterapia complementaria al tratamiento quirúrgico del paciente.
“Desde nuestro Servicio de Urología y Unidad de Cáncer Urotelial queremos llamar la atención sobre el cáncer vesical ya que, con el evidente envejecimiento poblacional, es un tumor llamado a aumentar su prevalencia”
La situación nutricional y física es un punto clave cuando el paciente afronta una cirugía de estas características ya que, como hemos comentado, muchos de estos pacientes son ancianos, frágiles, padecen patologías crónicas y con frecuencia están malnutridos.
Nos hemos enfocado en detectar la pérdida de masa muscular y el déficit nutricional con estudios morfofuncionales y acondicionar al paciente de cara a la intervención. Detectamos comorbilidades asociadas y, en muchas ocasiones, polimedicación innecesaria en el preoperatorio que agravan potenciales interacciones farmacológicas que perjudican al paciente.
Mejorar su estado general, nutricional y físico optimiza los resultados, facilita su recuperación y reduce las complicaciones. En estos aspectos, trabajar conjunta y coordinadamente con geriatras, endocrinólogos y rehabilitadores es esencial.
No quiero olvidar el papel de la Enfermería en el manejo de estos pacientes, que va desde el preoperatorio (enseñando los cuidados que precisará tras la intervención), el perioperatorio (cuidados postquirúrgicos durante la hospitalización) y el postoperatorio (ayudando a la manipulación de estomas y dispositivos urinarios que pueda precisar el paciente).
El abordaje de estos casos es complejo tanto desde el punto de vista del perfil del paciente, de avanzada edad, como de la propia enfermedad. ¿Es el perfil del paciente el que ha motivado el diseño de esta estrategia clínica?
Como comentaba antes, la mayoría de los pacientes con cáncer vesical que precisan una cistectomía radical son ancianos, frágiles y con una elevada morbilidad asociada. Hemos observado que, con la puesta en marcha de esta vía clínica, se han reducido de forma importante las complicaciones.
Los pacientes más jóvenes también se benefician de esta estrategia, ya que también se reduce el impacto de la cirugía y se acelera su recuperación.
¿Cuál es el típico postoperatorio de estas cirugías?
El postoperatorio habitual de esta cirugía es complejo y expuesto a múltiples complicaciones que pueden llegar a ser graves.
Los principales problemas vienen de la necesidad de realizar una derivación urinaria con intestino o de las heridas quirúrgicas, sin olvidar la potencial descompensación de patologías crónicas preexistentes. Estos factores condicionaban al paciente, dejándole en ayunas y encamado durante un tiempo prolongado, lo que debilita aún más su precaria situación.
Nuestra vía clínica consigue, a través de la optimización preoperatoria, mejorar la situación con la que el paciente llega al quirófano. Un paciente con mejor reserva funcional afrontará mejor la cirugía.
Tras el procedimiento, aplicamos pautas ERAS (Early Recovery After Surgery), iniciando de forma precoz la ingesta por vía oral y reduciendo el encamamiento. También añadimos una estrecha vigilancia de la patología médica preexistente durante el ingreso, en la figura de un médico experto en cuidados postoperatorios quirúrgicos.
Tras finalizar todos los tratamientos indicados, ¿hay probabilidad de regreso de este cáncer? ¿Qué hábitos hay que seguir para reducir riesgos?
Como comentaba antes, el cáncer vesical es un tumor agresivo que, si se diagnostica en etapas iniciales de la enfermedad, tiene buen pronóstico, pero en los casos en los que el diagnóstico es tardío, en estadios avanzados, tiene una elevada mortalidad que puede llegar a ser del 50% a los tres años de la cirugía.
Resulta esencial un diagnóstico precoz y erradicar el hábito tabáquico en estos pacientes. Tras la cirugía, es fundamental que el paciente realice seguimiento y cumpla las recomendaciones que recibe en la consulta.
Según las estimaciones de la SEOM, el de vejiga sería el quinto cáncer más diagnosticado en España este año. Siendo tan notorio, ¿por qué es tan desconocido por la población?
La patología de la vejiga urinaria no es muy conocida. La población general no da importancia a un órgano que resulta esencial para nuestra salud, aunque su patología, ya sea funcional u oncológica, es muy prevalente.
Desde nuestro Servicio de Urología y Unidad de Cáncer Urotelial queremos llamar la atención sobre el cáncer vesical ya que, con el evidente envejecimiento poblacional que observamos, es un tumor llamado a aumentar su prevalencia en los próximos años.
Curriculum Vitae
Jefe asociado del Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz desde 2019 y responsable de la Unidad de Urología Oncológica. Médico adjunto del mismo servicio desde 2008.
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá (1995-2001), realizó la especialidad de Urología en el Hospital General Universitario Greogrio Marañón (2002-2007). Como especialista comenzó trabajando en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (2007-2008) para posteriormente recalar en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (Quirónsalud Madrid) desde el año 2008.
Desde el año 2008 se ha centrado en el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en urología (laparoscopia y robótica) y en el trasplante renal. Cuenta con amplia experiencia en el abordaje laparoscópico transperitoneal así como retroperitoneal para el tratamiento de la patología urológica oncológica y reconstructiva.
Colaborador docente del departamento de Cirugía de la Universidad Autónoma de Madrid desde 2008. Miembro de la Asociación Española de Urología (AEU) y de la Asociación Europea de Urología (EAU).
Titulación
Médico Interno Residente (MIR). Servicio de Urología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. (2002-2007).
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Alcalá (Madrid) (1995-2001).
Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid (2021).
Experiencia
Facultativo Especialista de Área en Urología. Servicio de Urología, Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Hospitales de Quirónsalud integrados en la red pública madrileña (2008-actualidad).
Facultativo Especialista de Área en Urología. Servicio de Urología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. (2007-2008).
Responsabilidades Internas
Jefe asociado del Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Responsable de la Unidad de Urología Oncológica del Hospital. Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Unidad de cirugía robótica del Servicio de Urología.
Áreas de Interés
Urooncología.
Trasplante renal.
Cirugía mínimamente invasiva: laparoscópica y robótica.
Sociedades a las que pertenece
Asociación Española de Urología.
European Association of Urology.
